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2
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3
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4
Miembros del hogar
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5
Empleo e ingresos
Status laboral
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Empleado
Trabajador independiente
Desempleado
Jubilado
Estudiante
Nombre del empleador
6
Cobertura médica actual
¿Tienes seguro actualmente?
Sin cobertura
Medicaid
Medicare
Plan del empleador
COBRA
Marketplace/ACA
Otro
7
Información médica (opcional)
Medicamentos recetados regulares (opcional)
Condiciones médicas importantes (opcional)
8
Preferencias de contacto
Mejor hora para llamarte
Cualquier hora
Mañana (8am-12pm)
Tarde (12pm-5pm)
Noche (5pm-8pm)
Comentarios adicionales (opcional)
9
Consentimientos
Acepto que EC Insurance (NPN 20363618) me represente como mi agente para mi inscripción en el Health Insurance Marketplace.
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